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【转自骆老】评论五十四 对替诺福韦的几个认识误区

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发表于 2016-12-15 09:53:13 | 显示全部楼层 |阅读模式
标签: 替诺福韦 认识误区 健康       分类: 评论  
字数:1936 字  阅读约需要3分钟  (2016-07-04 )

我门诊在过去的近五年中开始用替诺福韦,第一年从香港买药,每月(1瓶)药费最贵4千港币,此后我院自费药房供应,几次降价比香港便宜许多。我每周3次门诊,大约每次有新用患者2 ~3人,这样算来至今约有2千多人。发达国家用此药的乙肝患者远比恩替卡韦更多,到当地能买到降价药后,预期国内也会逐渐如此。这可能是乙肝治疗的一个里程碑。因此,一个多月来我陆续贴出相关博文,因文字水平不够科普,有些患者还有认知误区,希望给予更多关注。


一、替诺福韦药效最强,希望能较早停药

从临床应用经验,替诺福韦的药效可能比恩替卡韦更强。恩替卡韦约有10%的患者效应欠佳,治疗1年一般试剂检查病毒3次方iu/ml不再降低,换用替诺福韦3个月大都会病毒转阴。替诺福韦治疗1年效应欠佳的罕见。替诺福韦病毒降低比恩替卡韦可能较快。
然而,所有核苷类药的共性都只能清除活动性复制的病毒,对病毒抗原都无直接作用,在“十足的大三阳”患者,E抗原转阴大多数也要4、5年,有时残留的少量E抗原可能滞后1、2年甚至更久。

可能,替诺福韦的强效使病毒复制水平迅速降低,对病毒母体的补充显著减少,或许能提前进入仍需服药的非活动性携带。我门诊有女性患者服用3年,表面抗原转阴、表面抗体超过1000 mIU/ml,停药后未反弹,但这只是数千患者中的个例。

二、替诺福韦有肾毒性需要密切观察血清肾功能

现用的替诺福韦有些是艾滋病的英文说明书,严重不良反应包括肾小管损伤,此时肾小球滤液中的钙、磷不能重吸收返回血液,从而引起软骨病(这样的软骨病我只见过一位长期服用阿德福韦的外地患者,短期内已经难以逆转)。我们在服替诺福韦的患者中,每年检查24小时尿液β2微球蛋白,2年来只在45岁以上的中老年中有轻度增高;在年轻人尚未发现,但可能长期应用也会发生,所以定期检查必不可少。

在轻度肾功能不全的患者,按内生肌酐清除率60~90%替诺福韦减量每36小时服1片、<</span>60%~≥ 30%每天半片。每3个月检查24小时尿液β2微球蛋白,如果这一蛋白增高换用恩替卡韦3个月复查大都可以正常,可再换回替诺福韦。

三、长期服用发生耐药就无药可治了

国外替诺福韦在2008年批准用于慢性乙型肝病,近8年来尚未发生确认的耐药,曾经在艾滋和乙肝病毒混合感染的患者检出疑似耐药的病毒株,最终经详细研究而否定。至今国内外并未发现治疗有效患者临床病情反弹、确定耐药的案例,因而也并不知道替诺福韦的耐药变异位点何在。

我在两名干细胞移植感染乙肝病毒、在用肾上腺皮质激素等大剂量免疫抑制剂的患儿,都按体重服用替诺福韦,其中一名观察超过半年控制病毒阴性至今。

我国慢性乙肝病毒感染者占全球此类患者的一半,此药降价后大面积广泛应用,也有可能多年后有个别耐药发生。但当前无需杞人忧天,担心其耐药、再无药可治。上海的科研专家已经找到一种类似干扰素疗效机制的新药,代号AZ4,体外实验可以抗乙肝病毒,科研论文已发表在国际杂志,很有成功的前景。当前我国总体科研水平仅次于美国,我们应有自信。

四、肝炎的孕妇顾虑替诺福韦对胎儿的安全性

我们的替诺福韦80%用于慢性乙肝的孕妇,新生儿近千,没有反馈发生健康问题。这还有局限性;其实国际早已在广泛应用,也未见报告有超过正常概率的新生儿畸形。
仍有慢性乙型肝炎孕妇顾虑此药不安全,转氨酶增高也不抗病毒治疗,有的是屈服于婆母的反对,肝炎妈妈想生育健康的宝宝是不是有些悬。

讲个故事:几年前来自大庆的一位妇女,先天畸形一半大小的肝脏又不幸患乙肝肝硬化,丈夫在外企工作很有成绩,她不顾自己风险要求为丈夫生个孩子。在医院附近租房,服替诺福韦和少数辅助药,半年后主要指标正常带药回去。临产前又到我院要求产程保护,此时惊闻怀上后就停了替诺福韦,她误认为不服药胎儿最安全、而宁愿自履风险。经检查病毒和肝功已经反弹,分娩时发生大出血,经抢救恢复,又在广州停留观察,没有发生分娩后急性肝衰竭后回去。

五、有了替诺福韦,不必再要恩替卡韦和干扰素(或派罗欣)

替诺福韦、恩替卡韦和派罗欣都是抗乙肝病毒治疗的一线药物,有不同的优缺点,须按病情好或自己的意愿选择。
近亲有恶性肿瘤的患者,尤其是轻度肝硬化、最好是“大三阳”(或表面抗原低于1000 iu/ml),派罗欣治疗有效患者几乎不发生肝癌。
恩替卡韦绝少不良反应,只要禁酒、不用免疫抑制药物和规范服药,也绝少耐药。我门诊临床应用近10年,耐药7、8人,除1人外,都“事出有因”。
在替诺福韦发生肾损害、或个别患者(某时间段)不能耐受时,可以暂时换用恩替卡韦几个月,恩替卡韦是替诺福韦最好的缓冲药。即使曾有拉米夫定耐药,也要保护恩替卡韦自身耐药位点不要发生变异。

替诺福韦最突出的优点是抗病毒药效最强、复制病毒清除后衍生了许多对病情有益的好处。
图片来自网络  编辑:小亿

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