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【直播内容】慢性乙肝的抗病毒治疗

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发表于 2019-4-25 16:59:57 | 显示全部楼层 |阅读模式
4月23日益友互助特邀菊梅医生医学部总监曲建慧主任在【亿友APP】直播间与大家分享【慢性乙肝的抗病毒治疗】

曲主任用通俗而不失专业的语言与大家分享抗病毒治疗的相关问题。

小益特地把直播内容整理成文,以便大家阅读。​


一、乙肝抗病毒治疗时机
乙肝抗病毒治疗要把握治疗指征。需要抗病毒治疗的,一定要抗病毒治疗;不需要抗病毒治疗的,最好也不要轻易用药。要根据体内乙肝病毒水平、肝功能情况、B超情况、甚至年龄、家族史综合权衡考虑。

1:抗病毒治疗的重要性?
需要抗病毒治疗的,一定要进行抗病毒治疗,否则,肝内炎症反复发作,反复损伤修复,容易造成肝纤维化,进一步加重就可能发展成肝硬化。


2:乙肝病毒携带状态,需要吃抗病毒药吗?
每天都有很多患者拿着化验单,非常焦虑的来找我:“我的病毒水平这么高,传染性是很强的,有的医生说不用治,这么高的病毒,难道对我没有影响吗?如果不治的话,传染给我的家人怎么办呢?”


其实TA这种情况,除了病毒水平比较高,其他都是正常的,肝功能正常,B超也没有肝纤维化的表现,肝弹性检查都是在正常值范围,脾脏大小也都是正常的。

我们称这种状态为免疫耐受状态,乙肝病毒和机体和谐相处。吃抗病毒药也可以达到降低病毒的目的,但我们也没有必要打破这种平衡,这种情况下抗病毒,有时达不到最好的效果。花了钱不说,也容易诱发耐药。

定期复查就可以了,发现肝功能开始不正常,可以再找医生探讨抗病毒治疗的事情。


3:肝功能正常,就不需要抗病毒治疗吗?
是否需要抗病毒治疗,并不是只看肝功能一张化验单。


4:不想长期服用抗病毒药,保肝能代替抗病毒治疗吗?
保肝药物目前有很多种,成分也不一样,保肝药物对于保护肝细胞、降低转氨酶是有一定作用的,但主要是一种辅助治疗,保肝治疗替代不了抗病毒治疗。

就好像家里水管漏水了,只是把漏出的水打扫干净是不够的,最重要的是把漏水的水管一起换掉,才能控制水情。在抗病毒治疗的基础上保肝治疗,才能达到标本兼治。


不恰当的保肝治疗有可能会掩盖病情,延误治疗。

二、抗病毒治疗方案和药物
2大类:口服核苷(酸)类药物,干扰素类

初治者:优先选择高效、低耐药的药物,国际推荐一线抗病毒药恩替卡韦(ETV)、替诺福韦(TDF)、替诺福韦(韦立得)(TAF)或干扰素。

口服核苷(酸)类药物一般要长期服用,不可随意停用。

对于年轻人,包括儿童患者,如果病情处于活跃期,抗病毒治疗可以考虑使用干扰素。疗程一般1年,但临床使用中根据应答情况,可以延长疗程,达到更加好的效果。如24周乙肝表面抗原(HBsAg)定量>20000IU/ml,建议停用干扰素,换口服核苷(酸)类药物治疗。

肝硬化患者:长期抗病毒治疗,不考虑停药,优先选择恩替卡韦(ETV)、替诺福韦(TDF)、替诺福韦(韦立得)(TAF)。


失代偿期肝硬化禁用干扰素,代偿期肝硬化选择干扰素也应慎重。

三、抗病毒治疗期间定期复查
定期随访复查目的:监测抗病毒治疗的疗效、观察药物不良反应,提高治疗依从性,监测肝癌的发生。

复查项目:根据使用药物不同,复查项目不尽相同。

常规复查:肝功、肾功、HBV DNA、甲胎蛋白(AFP)、腹部B超。

干扰素:血常规、甲状腺功能;

某些口服抗病毒药:肌酸激酶、钙磷代谢。

四、乙肝停药问题
有很多患者会说:“我一切指标都很好,可不可以停药啊。”每遇到这个问题,即使是有经验的肝病医生也很难回答。原因在于停药指征不好掌握,不同的患者情况也不一样。

最主要原因在于,乙肝病毒太顽固,虽然经抗病毒药物治疗后,血液中病毒查不到了,病毒复制模板难以根除,停药后乙肝病毒容易死灰复燃。

临床上停药掌握的原则:

1.不该停药的不要停,否则会造成病毒反弹,病情反复,甚至病情急剧恶化,危及生命。

2.当病情达到很好的控制,经评估后认为停药复发机会很小的时候才能停药。

大三阳患者的停药标准:HBV DNA阴转,肝功正常,大三阳转为小三阳,巩固至少3年以上,可以考虑停药。但停药后复发的几率仍然较高。因此,建议延长疗程,减少复发的可能性。


小三阳患者的停药标准:HBV DNA阴性,乙肝表面抗原(HBsAg)转阴,巩固1年半仍保持不变时,可考虑停药。


肝硬化患者的停药标准:需要长期抗病毒治疗!不能停药,因为肝硬化患者本身肝脏已经比较脆弱,经受不了停药后复发可能造成的打击,这种打击有时候甚至是致命,所以千万不要“以身试法”。

3.停药后不要忽视定期监测。

既然停药那么难,临床上有没有降低停药复发的方法?
长期服用口服抗病毒药物的乙肝患者应用干扰素治疗,目的就是为了进一步降低乙肝表面抗原定量,减少停药后复发的风险。尤其是年轻人、儿童,对干扰素治疗的应答会更好。想要停药或有停药要求的患者,与您的医生沟通这个问题,并商讨治疗计划。

五、乙肝治愈问题
前些年,社会上存在很多乙肝虚假夸大广告,打着乙肝转阴旗号,一针转阴,或者不转阴退费。让很多乙肝患者上当受骗,也让大家吃一堑长一智。有很多人认为乙肝是没法治愈的,也不相信这种说法了,那乙肝能否自愈呢?

首先,在一部分人中,乙肝是能够自愈的。成年人感染乙肝病毒,常常表现为急性感染的过程,表现为转氨酶甚至胆红素的升高,但是随着病情的恢复,80%以上的患者可以达到病毒的清除,表面抗原消失,表面抗体出现。

体检中经常碰到这样的情况,乙肝五项指标表现为三个抗体阳性,医生说您既往感染过乙肝,体检者会非常惊讶,说从来没有过乙肝啊。这就是隐性感染过乙肝病毒,通过自身的免疫力恢复了。

对于慢性乙肝感染者,虽然从医学上,“完全治愈”还比较难以达到,但是“临床治愈”(病情相对稳定)还是可以做到的!

对于一部分患者,在医生充分的评估下,在临床治愈的基础上,继续加把劲,争取达到“完全治愈”,也是可能做到的。

干扰素,可以帮助大三阳转为小三阳,促进乙肝表面抗原下降,帮助患者减少停药后复发的风险,甚至达到乙肝表面抗原的转阴。虽然这类人群的治疗国内国际都没有指南或推荐意见,但在我们的临床实践中,确实有一部分这样的感染者通过治疗摘掉了乙肝的帽子。
      
六、乙肝定期复查的重要性
除了观察肝功能变化,重要的是对肝癌的早期筛查。定期复查,有时比治疗还要重要。对每一位来就诊的患者,我们几乎都要强调,我们希望每一位患者都能认识到定期复查的重要性。对于某些患者来说,就是事半功倍的事。

有人说,乙肝要经历三部曲:肝炎-肝硬化-肝癌,肝癌是在肝硬化基础上发生的,我只是乙肝携带,没有肝硬化,是不是就不会发生肝癌了?这种认识也是不对的。

乙肝基础上是完全可以直接发生肝癌的,而且这种患者往往年纪比较轻,没有肝硬化基础。所以,每年至少一次的体检是非常必要的。

答疑解问环节:

战友1:男性患者备孕需要从恩替卡韦换为替诺福韦吗?能直接换吗?

曲主任:首先还是要换替诺福韦,妊娠B级药物,相对比较安全。可以直接换。但在临床上也碰到过男性患者一直用恩替卡韦,也生了2位健康的宝贝。

战友B:服用替诺福韦以前打过干扰素,有小孩停用,现在病毒比较低,但还是大三阳,去年底用干扰素联合治疗,是否要停用干扰素?
曲主任:这位朋友是替诺福韦和干扰素联合治疗问题,由于您比较年轻,联合治疗可以对你表面抗原转阴,表面抗体产生有一定的作用,但在使用干扰素的过程中,需要有耐心,可能打一年不行,还需要2-3年的干扰素治疗,可以一边治疗,一边观察,看看对干扰素应答情况,如果好的话,建议继续使用,达到最好的疗效。

注意:本材料用于健康知识宣教,不能代替医生诊治;如您有诊治需求,建议至正规医院就诊。

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文字丨曲主任
编辑丨火龙果


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