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缪晓辉关于停药的标准:“我什么时候可以停药啊?”答案三:“看条件”

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发表于 2018-5-14 21:22:35 | 显示全部楼层 |阅读模式


既往,学界针对E抗原阳性和阴性的慢乙肝病人,分别提出过停药的基本条件(有人称其为“停药标准”,实为误解):

“大三阳”慢乙肝病人,核苷类药物抗病毒治疗以一年为基数,如果这时病毒测不出、转氨酶恢复正常、E抗原血清转换(“大三”转“小三”),然后继续巩固治疗至少一年;

“小三阳”慢乙肝病人,抗病毒治疗也以一年为基数,如果这时病毒测不出、转氨酶恢复正常,然后继续巩固治疗至少一年半。

只有达到以上条件,才有可能考虑停药的问题。大家看到这两个“条件”,一定很兴奋:老缪医生说了,如果运气好的话,“大三阳”病人用药最短两年,“小三阳”病人用药最短两年半,就可以与核苷类药物说拜拜了嘛!



别、别、别,千万别!别篡改我的话,我没有这么说,世界上也没这么好的事情。



首先,一年甚至数年能达到两个基本条件的病人所占比例很低。已有大量临床研究结果表明,服药5年后仅一半左右的病人“大三阳”转为“小三阳”;其次,如果达到了两个条件就停药,那复发的比例高了去了,一年内复发率最高可达90%!

所以,还得谈谈其他条件。

2011年在我国核心医学期刊《中华传染病杂志》上,广西医科大学一附院感染科江建宁教授团队发表了一篇题为“核苷(酸)类似物抗乙型肝炎病毒达到治疗终点标准停药后复发的相关因素分析”的论文,引起了国内医生的高度关注。老缪医生有幸参加过江教授与本文相关课题的成果鉴定。这项研究试图从那些服用核苷类药物抗病毒治疗的慢乙肝病人中,找到停药后复发的相关预测因素。论文的结论中有这样一段话:“耐药复治、有乙型肝炎家族史、病毒学应答时间晚、停药时高水平HBsAg是导致NA治疗停药后复发的主要因素,对此类患者治疗达标后应适当延长疗程,巩固疗效”。



图为江建宁教授团队发表的论文

在此前后,国内外很多学者做过类似研究,主要目的就是想实现两个预测:



预测停药后可能不复发



预测停药后可能复发

大家都希望有一个或几个指标告诉人们能不能停药、什么时候能够停药。无论停药后复发还是不复发,能预测其一都是很有价值的。非常负责任地告诉大家,截止我写稿的这一刻,全球没有准确和可靠的预测指标。

至于说各国指南描述的“满意的治疗终点”,仍然是拿病毒DNA、乙肝两对半和肝功能指标说事儿。回答的问题是:病毒是不是长期被有效抑制了?E抗原是不是稳定转阴了?肝损伤是不是持久修复了?很显然,着眼点是评估长期治疗效果,而非预测停药后复发与否。



最近国内外有不少研究者在探索血液中乙肝病毒RNA与病毒清除的关系,据说乙肝病毒RNA动态观察值对停药后是否复发有预测作用,我们拭目以待。至于说那个乙肝表面抗原的定量意义,其实就是一些非常热心和坚忍不拔的医生们几十年如一日地求索,并发表了很多论文,但迄今没有显示其在停药预测方面有多少实用价值,不建议大家过度关注。

当前的共识只有一个:肝细胞核内的乙肝病毒cccDNA被彻底清除是停药的可靠指标。但眼下只能测定肝细胞核内的cccDNA,可惜检测的技术难度很大,而且测定结果也不准确。还请注意一个现象:在少数人,即使乙肝表面抗原消失,甚至产生了表面抗体,cccDNA还在“核中笑”。这个可恶的东西!



再说两个研究数据吧。

十几年前,有学者根据阿德福韦治疗慢性乙型肝炎患者1年后细胞内cccDNA含量的变化,推算出完全清除肝细胞核内的cccDNA大约需要14.5年。尽管这项研究中建立的数学模型不太靠谱,但我还是想借用研究数据做一个简单的推断:在有效抑制病毒复制的前提下,服药物时间不应该少于14.5年,对不对?

老缪医生曾经为中文版《肝病杂志》翻译过一篇有趣的论文。该论文的研究人员说,服用核苷类药物治疗长期有效者,清除掉那个让人闹心的HBsAg平均需要52.2年!国人平均希望寿命年年在延长,比如上海市,就接近85岁了,对很多人而言,52年似乎可期,但更多人像康熙皇帝那样指望“向天再借五百年”。



说到这里,老缪医生的话基本上都是负面的。

请君莫泄气,接着我给大家鼓鼓劲儿,让大家看到一些希望。老缪医生罗列出有助于下决心停药的九种情况,自称“缪九条”,病家可以一一对照。

1

没有各种导致免疫功能低下的慢性病、没有乙肝之外的其他各种慢性肝病、没有肝硬化或严重的肝纤维化、没有严重肝病家族史;

2

非母婴垂直传播乙肝;

3

病程比较短,启动抗病毒治疗的年龄比较小;

4

初治选择了指南推荐的强效低耐药的恩替卡韦或替诺福韦;

5

治疗的依从性好,坚持“四不”:不擅自停药、不漏服药物、不随意增减药量、不服用来路不明的药物;

6

服药前的病毒DNA含量在每毫升血液10的7次方拷贝以下、转氨酶超过正常值上限的2倍;用药后的头三个月病毒DNA量下降的速度和幅度都较大,甚至在三个月内“转阴”;

7

“大三阳”转换为“小三阳”的时间比较短;

8

服药期间从未出现过耐药;

9

治疗期间没有因为并发其他疾病而使用激素或其他免疫抑制剂。

可以比较肯定地说,如果病人的情况与上述“缪九条”恰恰相反,尤其是初始或后续用药混乱、初始病毒量很高、服药后病毒量下降速度很慢、服药不规则、出现了耐药等,就别指望在8~10年内停药了,在你觉醒、修正了治疗方案、提高了依从性、治疗效果显现之后,乖乖地长期吃药吧!



“缪九条”,乃个人经验、刻苦学习与总结推论三者相结合的产物,绝非行业定论。但我很自信地说:“缪九条”是很有道理的。不过,即使符合“缪九条”,也得吃药8年、10年。巩固治疗时间越长,停药后复发的可能性越低,这是事实。

所以,决意停药,还请谈谈条件。


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发表于 2018-5-14 21:52:09 | 显示全部楼层
缪曉辉专家关于乙肝抗病毒冶疗何时停药的三个答案,三篇文章,综合说明了一个结论:一般情况核苷类抗病毒治停药的风险极大,希望渺茫。不如坦然接受现实,老老实实地把那一粒小药丸坚持不懈地吃下去,保证身体有一个正常状态,与常人一样能工作\能学习\能吃喝\能游乐\能结婚\能生子,慢乙肝患者也会有一个不错的人生结局。
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 楼主| 发表于 2018-5-14 21:58:00 | 显示全部楼层
wanah 发表于 2018-5-14 21:52
缪曉辉专家关于乙肝抗病毒冶疗何时停药的三个答案,三篇文章,综合说明了一个结论:一般情况核苷类抗病毒治 ...

是的,转发的目的是为了告诉那些大家正确对待抗病毒,不要去纠结表面抗原、E抗原等具体数值,不要去纠结大小三阳。按时吃抗病毒药物,保持DNA阴性、肝功能正常、B超正常就OK了。
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发表于 2018-5-14 23:14:06 | 显示全部楼层
学习了,谢谢分享!
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发表于 2018-5-15 10:30:19 | 显示全部楼层
wanah 发表于 2018-5-14 21:52
缪曉辉专家关于乙肝抗病毒冶疗何时停药的三个答案,三篇文章,综合说明了一个结论:一般情况核苷类抗病毒治 ...

主要还是怕长期吃药的副作用
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发表于 2018-5-16 22:10:42 | 显示全部楼层
目前没有能杀死这该死的乙肝DNA的药物,只能和它耗时间的意思!
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发表于 2018-6-8 00:03:50 来自手机 | 显示全部楼层
吃药那肯定是有副作用的,但没法呀,谁叫自己有病呢
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发表于 2018-6-8 00:03:54 来自手机 | 显示全部楼层
吃药那肯定是有副作用的,但没法呀,谁叫自己有病呢
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发表于 2018-6-8 00:03:59 来自手机 | 显示全部楼层
吃药那肯定是有副作用的,但没法呀,谁叫自己有病呢
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发表于 2018-6-8 09:19:53 | 显示全部楼层
桥老爷1977 发表于 2018-5-14 21:58
是的,转发的目的是为了告诉那些大家正确对待抗病毒,不要去纠结表面抗原、E抗原等具体数值,不要去纠结 ...

对对!抗病毒药本来就不是让表面抗原转阴的药  它只是抑制病毒不复制的  没必要纠结那些    只有吃到病毒消耗掉  抗原自然下降   当然这只是一个说法  我和你一样的想法 病毒不复制肝功能正常彩超好着就行了
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发表于 2018-6-8 11:40:45 | 显示全部楼层
我之前是大三阳,现在转15阳有一年多了,是好还是不好?请指教,谢谢!
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发表于 2018-6-10 08:48:53 | 显示全部楼层
哎,所以那些随便就让人抗病毒治疗的医生也是无语了,连骆老都这样,好失望。
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 楼主| 发表于 2018-6-11 19:36:23 | 显示全部楼层
大家可以关注违心号  缪晓辉论健,看看缪晓辉关于乙肝的大量有价值的文章
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发表于 2018-7-16 14:32:26 | 显示全部楼层
我就是因为复发性流产然后用药免疫抑制剂  然后引发肝炎 然后替诺开始抗病毒的。。 已经做好药罐子终身准备了 只要肝他好好的。。
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发表于 2018-7-16 15:04:33 | 显示全部楼层
抗战二十年 发表于 2018-6-8 00:03
吃药那肯定是有副作用的,但没法呀,谁叫自己有病呢

是的,肝没治好,肾又生病了,长期吃药对肾都有损害,没办法只有吃,又不能停药,我吃十几年了 肾也生病了,
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发表于 2018-7-16 19:13:30 | 显示全部楼层
估计得才一辈子了
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发表于 2018-7-16 19:14:00 | 显示全部楼层
估计得吃一辈子了
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发表于 2018-11-16 15:59:09 | 显示全部楼层
平安一生 发表于 2018-7-16 15:04
是的,肝没治好,肾又生病了,长期吃药对肾都有损害,没办法只有吃,又不能停药,我吃十几年了 肾也生病 ...

吃什么药?
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发表于 2018-11-16 16:04:41 | 显示全部楼层
其实药不停就不用去对照这些条条款款了。
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发表于 2019-1-28 10:55:12 | 显示全部楼层
一直等待奇迹 发表于 2018-6-10 08:48
哎,所以那些随便就让人抗病毒治疗的医生也是无语了,连骆老都这样,好失望。
...

为什么这么说?
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